El médico, el paciente y las reglas ‘de juego’

Soledad Valle

Normativa

La primera página de Normativa de Diario Médico, del 25 de mayo de 1993, aborda dos directivas europeas de protección sanitaria, dos órdenes de adjudicación del plazas anuladas por el Supremo y publicaciones del Insalud. Como si hablara de Marte, porque si veinte años no son nada, que dice el tango, veinticinco han supuesto un tsunami.

"La comunidad europea protege a los pacientes y a los trabajadores frente a las radiaciones”.

Con este titular arrancó la primera página de Normativa de Diario Médico. Hoy no hay Comunidad Europea, es Unión Europea, los hospitales tienen zonas de seguridad para las radiaciones y, eso sí, la protección de pacientes y sanitarios sigue siendo uno de los motores de la regulación en Sanidad.

El término más manido que resume esa necesidad de protección es el de seguridad jurídica, lo que a nivel coloquial sería el saber a qué atenernos. Pero lejos de ser algo estático, el marco de regulación de la actividad del médico ha ido cambiando. Aunque las condenas penales por un mal ejercicio profesional son escasas, por estricto orden cronológico, la primera reforma legal que afectó al médico fue la del Código Penal, que entró en vigor el noviembre de 1995.

Fijó un máximo de tres años para las condenas penales a médicos por lesiones imprudentes, cuando hasta ese momento el máximo era de seis años, y si no se superaban los dos años, no se ingresaba en prisión. Pero la inhabilitación por lesiones por imprudencia profesional grave pasó a ser penada con hasta cuatro años. Hoy el delito de descubrimiento y revelación de secretos por acceso indebido a historias clínicas centra las condenas penales.
En diciembre de 1998, otra reforma de una ley general, en esta caso la Ley de Jurisdicción Contenciosa Administrativa, liberó al médico de la sanidad pública de las reclamaciones que los pacientes presentaban en la vía Civil. A partir de esa norma, las demandas a los facultativos del Sistema Nacional de Salud se dirigieron contra la Administración correspondiente, lo que, sin duda, dio cierto alivio la médico.

Pero fue en 2002 cuando se reformuló la praxis médica en aspectos fundamentales de su relación con el paciente. El nombre de esa revolución se llamó Ley de Autonomía del Paciente y de Información y Documentación Clínica. y sus orígenes hay que buscarlos en el Convenio de Oviedo, del Consejo de Europa, firmado el 4 de abril de 1997 y que entró en vigor el 1 de enero de 2000.

Esta norma jubiló de manera parcial a la Ley General de Sanidad de 1986 al fijar los criterios que a partir de ese momento se vienen utilizando para recabar el consentimiento informado de los pacientes o rellenar la historia clínica, que son temas muy controvertidos y judicializados. También aquí aparecen las voluntades anticipadas o la mayoría de edad sanitaria. Cuestiones sobre las que se viene insistiendo en regulaciones autonómicas, como, por ejemplo, en los registros de las últimas voluntades, y en los dictámenes judiciales, como en la sentencia del Tribunal Constitucional que consolida el consentimiento informado como “dos derechos estrechamente imbricados”. Es decir, sin información no existe consentimiento y esta infracción pasa a convertirse en una agresión al derecho fundamental a la integridad física y moral del paciente, que reconoce el artículo 15 de la Constitución Española (sentencia 37/ 2011).

Otras leyes que han marcado la praxis médica son la Ley de Reproducción Humana Asistida, de 2003, y la Ley de Salud Sexual y Reproductiva y de la Interrupción Voluntaria del Embarazo de 2010. La conocida ley del aborto está pendiente de que el Tribunal Constitucional resuelva su recurso.

El marco legislativo que afecta al médico y a su trabajo ha cambiado al ritmo marcado por una sociedad donde el paciente es ponderado.

Consolidadas las transferencias de Sanidad a las autonomías en 2001, éstas han desarrollado una labor legislativa muy activa. Han llevado la delantera al Estado central en la regulación de los cuidados paliativos, por ejemplo. Andalucía sacó su ley en 2008, mientras que el Congreso de los Diputados se encuentra en pleno debate de lo que será la ley nacional específica.

En otro nivel, la profesión obedece a un deber ético que se recoge en su código deontológico. En 2005, los colegios de Cataluña aprobaron su código ético. En 2011, la Organización Médica Colegial presentó una nueva guía ética para sustituir a la de 1999, con cinco nuevos capítulos, que ahora están siendo revisados. “La sociedad cambia que es una barbaridad y hay que adaptarse”, confesaba no hace mucho a DM el presidente de la deontológica de un colegio de médicos.

Jueces y magistrados que también operan

Los tribunales anulan, corrigen y confirman lo dictado por el resto de poderes y dicen a los médicos qué hacen mal. Ocurría hace 25 años y ocurre hoy aunque en este tiempo ha habido peregrinaje entre jurisdicciones.

"El supremo anula dos órdenes de sanidad para cubrir plazas”.
Es el segundo titular de la primera página de Normativa de Diario Médico, que salió el 25 de mayo de 1993, pero que podría ser un titular del periódico de hoy, con algunas salvedades. La primera es que tras el traspaso de competencias a las comunidades, el Ministerio de Sanidad ya no dicta las órdenes para cubrir las plaza médicas. La segunda, que este tipo de cuestiones suelen ventilarse en los tribunales autonómicos y rara vez llegan al Tribunal Supremo.

El dudoso milagro de dejar la Sanidad sin la referencia del Supremo fue obrado por la Ley de Medidas de Agilización Procesal aprobada en 2011. El texto elevó la cuantía del recurso de apelación de 150.000 a 600.000 euros. De este modo, el alto tribunal se quitó de un plumazo todas las reclamaciones del personal estatutario por cuestiones como el reconocimiento de la carrera profesional, los trienios o los concursos de traslados.

En el ámbito de las reclamaciones por malas praxis médicas, este límite de la cuantía ha tenido un importante efecto en la reducción del número de casos vistos por el Supremo. El golpe de gracia a esa reforma la ha dado la Ley 7/2015, que entró en vigor en 2016, eliminando el criterio de la cuantía para recurrir al Supremo y dejando el interés casacional como único argumento. El efecto es que todavía son menos los recursos admitidos en el alto tribunal.

Ahora, la última palabra la suelen tener los tribunales autonómicos que, sin pretenderlo, empiezan a crear una jurisprudencia propia y, en muchos casos, singular, pues en más casos de los deseados se aplican doctrinas distintas dependiendo del TSJ.

Y es que juzgar la praxis médica tiene su aquel. Los magistrados lo saben y por eso, en 1993, el Consejo General del Poder Judicial, cuando su presidente era Pascual Sala, firmó con el Ministerio de Sanidad un acuerdo de formación de los jueces en cuestiones sanitarias. Entonces empezaron a aparecer sentencias que clarificaban de manera importante la responsabilidad del médico. En 1995, la Sala Contenciosa del Supremo dictó una resolución que rechazaba la responsabilidad objetiva del médico. Es decir, aclaró que no había deber de indemnizar un daño, si no existía una mala praxis. Algo totalmente superado en este momento pero que, entonces, cuando ni existía el término de Derecho Sanitario -como recuerda un abogado de pacientes-, fue todo un descubrimiento. También durante estos 25 años ha habido mucha peregrinación de una jurisdicción a otra.

A mediados de los noventa, las reclamaciones a los médicos las veían los juzgados de lo Civil, luego se aclaró que el camino para reclamar al sanitario de los servicios públicos era la vía Contenciosa, porque la demanda se presentaba contra el servicio de salud, y, en los últimos años, hay una corriente de abogados de pacientes que presentan sus demandas en el ámbito Civil, porque dirigen su acción contra el seguro de la Administración, según permite la Ley de Contrato de Seguro.

En este viaje se ha formado a jueces y a magistrados pero también a abogados. Y aparecieron nombres propios a partir de dictados judiciales. En 2002, la Audiencia Nacional dictó la primera sentencia en España que condenó por el fallecimiento de un paciente en lista de espera.

Los tribunales anulan, corrigen y confirman lo dictado por el resto de poderes y dicen a los médicos qué hacen mal. Ocurría hace 25 años y ocurre hoy aunque en este tiempo ha habido peregrinaje entre jurisdicciones. Hay que meterlo entre los párrafos

En el cambio de siglo, se hablaba de la Liga norte, en referencia a un grupo de letrados que sin formar una asociación y con una filiación variopinta firmaban la defensa de casos que fueron creando la nutrida jurisprudencia que existe en la actualidad. Porque la jurisprudencia se mueve al ritmo de la erosión del agua en la roca.

La Asociación Española de Derecho Sanitario o la Asociación de Juristas por la Salud han hecho y están haciendo mucho por mantener vivo el diálogo dentro del Derecho Sanitario. También la Asociación del Defensor del Paciente y la Asociación de Víctimas de Negligencias Sanitarias canalizando las reclamaciones de enfermos y sus familiares, han contribuido al mismo fin. Desde posturas distintas, claro, como también hay abogados de médicos y abogados de pacientes y también abogados de aseguradoras, y todos se mueven en el mismo ámbito.

Los dictados judiciales en el sector sanitario no dejan de dar sustos. El último ha sido la resolución del Tribunal Supremo anulando el Real Decreto de Troncalidad, por ser “palmariamente insuficiente”. El Supremo recuerda que además de juzgar las praxis médicas también valora la correcta elaboración de una norma sanitaria.

El Constitucional dicta la Sanidad

Durante estos años hemos conocido muchas reclamaciones al Tribunal Constitucional (TC) en defensa del derecho a la salud que han llevado incluso a reformular su contenido. Los recortes presupuestarios que se impusieron con la crisis convirtieron al Constitucional en el ring donde los distintos niveles de la Administración libraban sus batallas. La reforma sanitaria que introdujo el Gobierno con la aprobación del Real Decreto Ley 16/2012 ejemplifica como ninguna otra norma esas diferencias entre las autonomías y el Gobierno central.

El sistema de copago recogido en el citado real decreto fue recurrido; y el País Vasco y Navarra dictaron su propia ley de copago, que, a su vez, el Gobierno central llevó al TC. También le preguntó por el euro por receta de Cataluña y Madrid. Capítulo a parte merecen los casos presentados contra la exclusión de los inmigrantes sin papeles, que sumó a varias comunidades. También ha llegado al TC el catálogo gallego de medicamentos, la ley del aborto y las bajadas salariales, entre otros temas. Algunos resueltos y otros no.