MIR, un bólido que debe parar en ‘boxes’

39 años después de su creación, Administración, docentes y MIR coinciden en que el sistema de residencia goza de buena salud, pero necesita algún ajuste de fondo, sobre todo en la evaluación, para mejorar su eficacia.

N. Monsó/F. Goiri dmredaccion@unidadeditorial.es

En 1978 se produce el hito más importante registrado en España en materia de formación médica especializada: la implantación del sistema MIR. Diario Médico ha sido testigo de la evolución de ese modelo durante 25 de sus 39 años de historia, incluyendo la incertidumbre actual, tras la anulación judicial del decreto de troncalidad impulsado por el Gobierno . Aprovechando su 25 aniversario, DM ha reunido a Juan Antonio López Blanco, subdirector de Ordenación Profesional del Ministerio de Sanidad; Jesús Millán Núñez-Cortés, presidente de la Comisión de Docencia del Hospital Gregorio Marañón, de Madrid; Mónica Terán, vocal nacional de Médicos en Formación y/o Postgrado de la OMC, y Vanessa García, R5 (se ha graduado este mes) de Medicina Interna en el Hospital de Fuenlabrada. Con todos ellos analizamos el pasado, presente y futuro de un modelo unánimemente considerado entre los mejores del mundo.

PREGUNTA. ¿Cómo resumirían la evolución experimentada por el sistema MIR en los últimos 25 años?

JUAN ANTONIO LÓPEZ BLANCO. Lo que ha ido produciéndose en estos 25 años es la evolución de un modelo que desde el inicio contemplaba la formación de especialistas en el ámbito de las instituciones sanitarias asistenciales como un valor respecto a lo que se había dado hasta entonces, una formación más academicista, más vinculada a cátedras y escuelas. El nuevo formato supuso una mejora de la formación de especialistas y, directa e indirectamente, de las propias instituciones. Se ha desarrollado mucho el Sistema Nacional de Salud (SNS) y hemos ido cubriendo con eficacia las necesidades de la población, con una cartera de servicios cada vez más amplia y compleja. Más allá de hitos concretos, está evolución ha supuesto la profesionalización de una formación vinculada al ámbito de la asistencia sanitaria.

MÓNICA TERÁN. En los últimos 25 años se ha afianzado y ha demostrado su eficacia un modelo formativo basado en un sistema estructurado, homogéneo, con programas iguales en todas las autonomías y unidades docentes equiparables, que era uno de los principales retos del sistema cuando nació. En suma, un modelo con una estructura y un mecanismo de acceso muy justo que es envidiado en otros países.

JESÚS MILLÁN. El sistema MIR, con más luces que sombras, no sólo ha mejorado la formación de especialistas, sino la sanidad en general, al mejorar la capacitación de sus profesionales. De esa mejora también se han beneficiado las instituciones, pues los hospitales con formación MIR se han imbuido de una metodología en la que el aprendizaje y el progreso científico forman parte de su día a día.

VANESSA GARCÍA. Creo que es un sistema muy válido, y eso desde un enfoque muy personal, porque yo, al menos, me siento muy cualificada para abordar las tareas que debo hacer. Creo que una de las grandes evoluciones del modelo fue equiparar a los médicos de Familia con el resto de especialistas, porque, en el caso de Interna al menos, tenemos mucha relación con ellos.

PREGUNTA. ¿Qué se ha hecho bien en estos años y, por tanto, habría que conservar, y qué puntos conviene repensar para mejorar el modelo?

MÓNICA TERÁN
“La evaluación ha de ser cuantitativa y cualitativa, de forma que diferencie entre los residentes por su calidad y excelencia”

GARCÍA. Creo que la principal asignatura pendiente es la evaluación. Es verdad que hay un examen de acceso que nos equipara a todos, pero la sensación durante la residencia es que las evaluaciones son mero trámite, con escasa o nula repercusión; la memoria del residente, las rotaciones... no llevan a ningún sitio. Puedes hacer las cosas muy bien o medianamente bien, pero se te va a valorar igual que al resto.

MILLÁN. Ante todo, tenemos que conservar la metodología, basada en el autoaprendizaje, y el sistema tutorial. Entre lo manifiestamente mejorable está, precisamente, el reconocimiento de esos tutores , con incentivos, formación, tiempo de dedicación... y, además, hay que exigir al tutor que esté formado mínimamente en técnicas de educación médica. Otro aspecto pendiente es la evaluación: el sistema necesita ser reevaluado permanentemente y los MIR necesitan ser evaluados con criterios cada vez más objetivos. No voy a valorar si lo hacemos bien, mal o regular, pero está claro que el proceso actual no es del todo objetivo y, como decía Vanessa, no se sabe muy bien si sirve para algo alcanzar un tres, un cinco o un excelente.

GARCÍA. No, no sirve para nada.

MILLÁN. Bueno, “no se sabe muy bien” es un eufemismo. En algún sitio consta que quien lo hace mejor tiene mejor calificación, pero eso no se traduce en nada concreto. Por cierto, hablando de cosas mejorables, voy a ser políticamente incorrecto: tal y como está planteado, el examen MIR no tiene mucho sentido. Por la propia naturaleza de la formación -clínica, basada en el autoaprendizaje-, el examen no puede estar centrado en conocimientos teóricos. Algo hemos hecho mal si hace falta ir a una academia para superar ese examen, porque yo le voy a exigir al MIR que sepa hacer una historia clínica, auscultar, interpretar resultados... y no sólo teoría.

J. A. LÓPEZ BLANCO
“No se trata sólo de hacer auditorías docentes, sino de lograr más dinamismo entre los gestores docentes y asistenciales”

Calidad del sistema

PREGUNTA. Hay una especie de axioma que habla del sistema MIR como uno de los mejores del mundo. ¿En qué criterios se basa esa idea si la evaluación, la del MIR y la del propio sistema, es claramente mejorable?

MILLÁN. En los resultados en términos de profesionalidad de los especialistas, que son excelentes. Hay instrumentos para comparar la calidad de dos residentes, pero no los ponemos en práctica. Ahora bien, independientemente de su calidad individual, seguramente ambos serán excelentes profesionales que pondrán su grano de arena para mejorar el sistema. El parámetro es, pues, la calidad general del sistema, definitivamente buena.

TERÁN. Es verdad que tenemos un sistema muy bueno que forma grandes profesionales, pero también es cierto que después de tanto tiempo exige mejoras. Algunas de ellas estaban recogidas en la troncalidad y yo creo que hay que recuperarlas. En esas mejoras, es clave la formación en competencias transversales , en la que hay que profundizar, pese a las reticencias de algunas especialidades. El hecho de que sea difícil compaginar esa formación generalista con las necesidades específicas de cada especialidad no quiere decir que no se pueda hacer. Otro reto es dar pábulo a las especialidades que estaban contempladas en el decreto y lograr que todos los conocimientos susceptibles de convertirse en especialidad lo hagan. Urge además reconocer la labor del tutor, y eso implica más recursos. Hay también un déficit general de datos, desde el resultado de las evaluaciones y las auditorías docentes hasta la recirculación o los abandonos, que son claves para estructurar bien el sistema. Con respecto a la evaluación del MIR, creo que no tiene que haber sólo una valoración cuantitativa, de sí o no, sino cualitativa, y que, además, los resultados trasciendan.

LÓPEZ BLANCO. El sistema MIR supone la mezcla de dos conceptos: el académico y el clínico. Con un enfoque estrictamente académico, la evaluación del residente pudo haber sido una evaluación al uso, con notas, pero se descartó porque se entendía que se trataba de una formación de adultos. Tengo claro que hay que conservar el modelo en sí: un sistema de aprendizaje basado en ejercer la Medicina siendo evaluado y tutorizado. Y ese sistema tiene que ser evaluado en su conjunto, para garantizar su eficacia y evitar, entre otras cosas, que los 1.150 ó 1.200 millones de euros que se invierten cada año en formar a los MIR se malogren si esos especialistas no acceden al sistema. La prueba de acceso es mejorable, como todo, pero creo que es la prueba más adaptable y eficiente para un número tan amplio de candidatos. Aun así, el ministerio no ha parado de mejorarla, y hay un hito concreto, que fue la fijación de una nota de corte, muy controvertida, pero finalmente aplaudida.

JESÚS MILLÁN
“Sin menoscabo de las competencias de las CCAA, el Gobierno debe seguir dirigiendo aspectos centrales de planificación”

PREGUNTA. Otro hito, éste negativo, fue la anulación judicial del decreto de troncalidad. ¿En qué escenario nos sitúa esta decisión?

LÓPEZ BLANCO. Ante todo, quiero decir que la regulación de la formación especializada no es fruto de ocurrencias aisladas, sino de análisis profundos y muy detallados. La troncalidad fue un salto cuali-cuantitativo para llegar a un modelo de evaluación por competencias, y ese salto es el resultado de un intenso trabajo de diez años que espero que no sea baldío. Encima de la mesa tenemos ahora proyectos de programas formativos que tienen perfectamente identificadas las competencias comunes, transversales y específicas, y eso, pese a la anulación del decreto, permite que las especialidades sigan haciendo su trabajo e incorporen a sus programas los instrumentos de evaluación. Los programas se aprueban por orden ministerial, de forma que habrá muchas opciones de que esos programas puedan ser flexibles y más fácilmente modificables que por medio de un real decreto. Además, las especialidades cuya creación estaba prevista en el decreto, se crearán, porque no eran fruto de un capricho, sino de un análisis de las necesidades de la cartera de servicios.
El Supremo no ha entrado en el contenido del decreto; lo tira al suelo por un aspecto concreto, la memoria económica , y yo me pregunto qué tendrá que ver esa memoria con aspectos clave que regulaba la norma, como las pruebas de acceso, por ejemplo. Aun así, y más allá de la discusión sobre si la memoria presupuestaria es correcta o no, el ministerio va a defender obviamente el mantenimiento del modelo troncal, pero será la Comisión de Recursos Humanos la que determine lo que quiere el SNS. Aunque no haya decreto, el consenso previo que existía sobre él debería mantenerse y, por tanto, lo lógico sería profundizar en los aspectos que preveía la norma, aunque ésta ni siquiera exista.

MILLÁN. De entrada, quien recurre el decreto es una parte muy concreta, una o varias sociedades científicas, no el sistema en su conjunto. Aun así, aunque no haya decreto, hay aspectos de los trabajos realizados que son perfectamente asumibles: por ejemplo, crear un programa formativo en torno a la adquisición de competencias era un reto que debíamos abordar antes o después, con decreto o sin él; considerar nuevas formas de evaluación, también... Y diría más: si lleváramos a la práctica de forma ortodoxa la mayoría de los planes de estudio, en el fondo subyace la idea de troncalidad...

GARCÍA. Sí, eso es así...

MILLÁN. ... lo que pasa es que los hemos desvirtuado con el día a día. En todos los programas formativos hay una parte general que sirve a la formación común y, por tanto, sin decreto, lo podemos hacer perfectamente: basta con mejorar lo ya existente. Con respecto al dinero, hay que decir que esos 1.200 millones de los que habla López Blanco son, evidentemente, un gasto, pero, ojo, también son una inversión, si sabemos aprovecharlo.

VANESSA GARCÍA
“Además de mejorar los métodos y el contenido de la evaluación, hay que tender a una formación mucho más clínica”

GARCÍA. El problema de esa inversión es la precariedad y el incierto futuro que nos espera cuando acabamos. A mí me encanta mi especialidad, las enfermedades autoinmunes, trabajar en un hospital..., pero me temo que no podré aspirar a nada de eso en un futuro cercano. A corto plazo, seguramente, me espera un contrato de sustitución o trabajar en Urgencias. Puedo hacerlo perfectamente, porque he sido muy bien formada, pero no creo que el sistema haya invertido tanto dinero en mí para trabajar en eso. No digo que el sistema tenga que colocarnos, pero sí creo que había que planificar mínimamente las necesidades para adaptarlas a los especialistas que se han formado.

PREGUNTA. Parece que hay consenso en que la troncalidad aportaba mejoras, pero también había una queja común entre la mayoría de la especialidades: que el tiempo de formación común en el tronco va en detrimento de los años de formación específica en cada una...

MILLÁN. Pero eso es una coartada. El planteamiento es “si tú me pones dos años comunes, yo quiero uno más”. Pura coartada.

LÓPEZ BLANCO. Los nuevos programas MIR evolucionan del concepto de rotación al de adquisición de competencias, y uno adquiere la competencia donde puede: no tengo que rotar necesariamente por Cardiología para adquirir competencias de primer nivel que puedo adquirir en Neumología o en Familia. La idea de que si hay troncalidad las especialidades tienen que tener una duración determinada es un subterfugio; la duración de los programas no va vinculada a los años formativos comunes, porque lo que yo adquiero en esa fase no tengo que adquirirlo luego, ya lo he hecho. La evolución de la especialidad viene definida por la evolución del conocimiento y el desarrollo de la tecnología en esa especialidad, y hay especialidades que, por mucho que digan, no tienen razones para justificar esa ampliación.

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